19 de diciembre de 2012

TROPONINA y SCASEST: ¿actuación correcta - 2012 ?

Si estas en el campo o fuera del hospital - recuerdate:
El síntoma isquemico característico es el dolor en el centro del tórax que se describe como algo que aprieta o pesa, de intensidad severa, con una duración mínima de 20 minutos, que no se modifica con los movimientos musculares, respiratorios ni con la postura, al que se pueden unir otro tipo de síntomas como malestar, incomodidad, dolor en epigastrio, brazo, muñeca, mandíbula, espalda u hombro, así como disnea, sudoración, náuseas, vómitos, mareo o una combinación de todos ellos (SIGN 94, 2007), aparece en reposo o en ejercicio, rara vez es punzante o muy localizado. Hay necrosis miocárdica sin síntomas o con presentación atípica, como ocurre en diabéticos o ancianos. En ocasiones los síntomas no son reconocidos y se confunden con otras entidades como indigestión o síndrome viral. Cuando el dolor se refiere al abdomen se asocia con más frecuencia a nausea y vómito y es más fácil confundirlo con problemas abdominales (Alpert JS, 2000). El IAM puede ser causa de edema agudo de pulmón y de muerte súbita.

¡ Dolor torácico !  ¡ SCASEST !
Se dedica a la memoria de todos mis queridos compañeros y profesores de MIR-2012...
CASO CLINICO del Dr.Kurnat, Yuriy: "El dolor torácico de evolución 6-8 horas aproximadamente puede ser tipico, no tipico, da igual, EKG - normal, y os llega el resultado de la analitica y os veis - TROPONINA=200 ng/l (=0,2 ng/ml)  [en nuestro laboratorio N<7 ng/l (=0,007 ng/ml)]"
Debemos recordar que dolor torácico puede ser provocado por siguientes causas:
(antes de tener TROPONINA=200...)
Cardiovasculares isquémicas:
1. Enfermedad coronaria
2. Miocardiopatía hipertrófica obstructiva
3. Estenosis aórtica
Otras
Cardiovasculares no isquémicas:
4. Aneurisma disecante de aorta
5. Pericarditis
6. Miocardiopatías
7. Prolapso de válvula mitral
Pleuropulmonares:
8. Tromboembolia pulmonar
9. Pleuritis
10 Neumonías, Traqueobronquitis
11.Neumotórax
12.Tumores pleurales
13.Procesos mediastínicos: tumores, inflamaciones, etc.
Digestivas:
14.Reflujo gastroesofágico
15.Espasmo difuso esofágico
16.Ulcus péptico
17.Cólico biliar
18.Pancreatitis
Otras
Neuromusculosqueléticas:
19.Costocondritis, síndrome de Tietze
20.Cervicoartrosis
21.Radiculopatías
22.Contracturas musculares
23.Fracturas y tumores óseos
24.Fase prevesicular del herpes zoster
25.Emocional
¡Si sopspecha - No pinchar nada intramuscular!, hasta que no llega troponina y CK-MB-masa!!!

TROPONINA = 200 !!!
                                                           ¿QUE HACER?

1.   Llamar al adjunto (¡SI ERES MIR!).

2.   Aspirina 300 mg via oralno se puede dar ¡NI 500, NI Adiro 100 !

3.   Clopidogrel (plavix) via oral - ¿cuanto? - correcto, un comprimido
        300 mg! si Insuficiencia Renal - 75 mg.
        (hablo de mi caso, acuerda de Prasugrel y Ticagrelor, si lo teneis en vuestro hospital...)
4.  Quitar dolor - ¿que?
       Solinitrina IV - ¿cuanto y como? -
       25 mg en 250 ml glucosado 5% a 5 (¿?) ml/hora (Murillo - 21 ml/h o 7gotas/min)
       si TASist < 90 mmHg - suspender

5.  Dolor no pasa - ¿que más"?
       Morfina 10 mg (amp. 1 ml), diluida en 9 SF, IntraVenoso, con velocidad 2 ml/minuto

6.  Anticoagulante - ¿que? - ¿clexane? - ¡NO! (si⇒IAM - clexane - SI)
       Fondaparinux (Arixtra®) 2,5 mg  subcutaneo - si Elevación "ST" - NO!
       (nombre comercial - ARIXTRA Sol. iny. 2,5 mg/0,5 ml, 10 jeringas precargadas = 138 €)  
       (HBPM-heparina de bajo peso molecular, yo no lo he encontrado en urgencias, así que se puede  
       poner CLEXANE 1 mg/kg peso...)
Libro Murillo, 4-a edic., página 216

     Llam.Asp.Clop.Soli.Morf.Fonda. 
llamar, aspirina, clopidogrel, solinitrina, morfina, fondaparinux
A parte:  Amonitarizar;
              BO2 - si Sat.<94%;
              Crepetir troponina seguido, no hace falta esperar cuatro horas;
              D- solicitar ingreso en coronarios agudos!!! -  TIMI Risck Score en SCASEST
¡ Dolor torácico !  ¡ SCASEST !
Otras urgencias españolas nos pueden dar las recomendaciones un poco distintas, p.ej.
El nuestro "Murillo" (requiere clave-acceso) nos explica como valorar las cifras concretas de Troponina:

¿Quien se acuerda de ESTATINAS?
Antes de abrir la foto abajo...

...tenga la idea que es
RIESGO GRACE en SCASEST

KILLIP
/Killip T, Kimball JT. Treatment of myocardial infarction in a coronary unit. Am J Cardiology 1967;  20: 457-64/
CLASE I.- Infarto no complicado. 
CLASE II.- Insuficiencia cardíca moderada: estertores en bases pulmonares, galope por 3º ruido, taquicardia. 
CLASE III.- Insuficiencia cardíaca grave con edema agudo de pulmón.
CLASE IV.- Shock cardiogénico.

Como se ve en el test GRACE no incluye el grado de la elevación de la TROPONINA y no es bueno - en el año 1967 nadie no sabia de la TROPONINA....
Así que en mi caso yo he obtenido lo siguiente:
En GRACE valor predictivo de IAM (en caso de que estamos hablando) - es 9 %, y como vemos más abajo - no es así, por eso estoy seguro que la importancia de GRACE es obsoleta y no actual (mi opinión propia...)
Don Murillo para no perder tiempo nos da los propios factores de riesgo elevado:
(En nuestro hospital hacen la Troponina T Ultrasensible y valores normales son:
hasta 7 ng/l que equivale 0,007 ng/ml, y no 0,1 ng/ml como pone el libro)
VPP - Valor Predictivo Positivo para la TROPONINA ULTRASENSIBLE "T" 
de 100 a 200 - 90% que es IAM sin EST
Y al final en nuestros despachos recientemente ha aparecido la siguiente hoja de actuación:
Por fin he encontrado un documento que explica por que ng/L (en nuestro laboratorio también es ng/L, y no mg/ml) - pues se puede mirarlo aqui
A todos - un saludo cordial, si ve algún fallo - deje su comentario:-))

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